達州市職工醫保門診共濟保障政策問答

一、為什么要進行達州市職工醫保門診共濟保障相關改革？

2021年4月，國務院辦公廳印發了《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》，明確增強門診共濟保障功能、改進個人賬戶計入辦法等重點改革措施。2021年12月，省政府辦公廳印發了《四川省建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施辦法》，明確個人賬戶劃入方法，門診共濟保障方式，普通門診起付標準、報銷比例等。根據國務院、省政府文件精神，結合達州實際，2022年11月8日，市政府辦公室印發了《達州市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則》，于2023年1月1日正式施行。

二、此次改革的意義是什么？

一是有利于增強統籌基金的共濟功能。此次改革改進了職工醫保保障模式，補齊了職工醫保門診費用保障的制度短板，把門診費用納入醫保統籌基金支付范圍，實現職工醫保門診保障從原來的“個人積累式”走向“互助共濟式”，有利于增強醫?；鸬娘L險保障功能，回歸社會保險互助共濟的本源。

二是有利于提高醫?；鹗褂眯?。通過制度改革，激活了沉淀資金，提升了基金使用效率。同時，個人賬戶使用范圍的擴大，將更大發揮個人賬戶資金使用效能。三是有利于引導患者合理就醫。門診醫療費用納入統籌基金報銷，將引導患者更加合理就醫，解決小病大治等問題，讓群眾少花錢、看好病。

三、參加居民醫保的能不能享受這項政策？

城鄉居民基本醫保參保人員不能同時參加職工基本醫保待遇。城鄉居民基本醫保也建立了普通門診統籌保障制度，可按規定享受居民醫療保險相關待遇。

四、如果因為感冒去門診就醫，哪些費用可以報銷？

在醫保定點醫療機構、符合條件的醫保定點零售藥店發生的符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施項目范圍的普通門診費用、購藥費用（以下簡稱醫藥費），可納入職工醫保統籌基金報銷范圍。

五、普通門診費用是怎么報銷的呢？

記住三個標準：起付線、報銷比例、封頂線。

一是起付線。按自然年度設1次起付線，在職職工起付線200元，退休人員起付線150元。

二是報銷比例。參保人員在三級定點醫療機構和符合條件的定點零售藥店發生的醫藥費，統籌基金報銷比例為50%，在二級及以下定點醫療機構報銷比例為60%，退休人員在上述相應報銷比例基礎上提高10個百分點。

三是封頂線。在職職工醫藥費，統籌基金年度報銷封頂線為1000元，退休人員封頂線為1300元（原按單建統籌方式參保的在職職工醫藥費，統籌基金年度報銷封頂線為550元，退休人員封頂線為700元）。

六、高血壓、糖尿病門診用藥能報銷多少呢？

如您患有高血壓、糖尿病，但未達到辦理門診特殊疾病標準，可申辦納入“兩病”管理，在定點醫藥機構發生的符合醫?；饒箐N范圍的醫藥費，不設起付線，統籌基金按90%比例報銷，每名患者年度最高報銷高血壓200元、糖尿病300元，同時患有兩種疾病的，最高報銷500元。

七、個人賬戶是怎么計入的？

如您是在職職工，個人賬戶計入標準為本人參保繳費基數的2％；如您是退休人員，個人賬戶計入標準為2022年達州市基本養老金平均水平的2.8%。

八、個人賬戶可以支付哪些費用？

一是支付您在定點醫療機構和定點零售藥店發生的醫保支付政策范圍內自付費用；

二是支付您以及您的配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用，參加城鄉居民基本醫療保險、大額醫療費用補助、長期護理保險等由政府開展的與醫療保障相關的社會保險的個人繳費。個人賬戶可以依法繼承和隨職工醫保關系轉移。

九、在外地的門診就醫的，能不能享受這項政策呢？

能。

十、外地就醫，報銷標準是什么？

在達州市外定點醫藥機構就診時，職工門診統籌起付線、報銷比例、封頂線與市內一致。

十一、這項政策是什么時候開始在達州落地的？

從2023年1月1日起，達州市全面執行該項政策。

十二、這項政策是否影響住院醫療費用報銷？

住院醫療費用報銷仍按《達州市職工基本醫療保險管理辦法》相關規定執行，此項政策不影響職工住院醫療費用報銷方式和標準執行。

十三、這項政策是否影響門診特殊疾病醫療費用報銷？

申辦了第一類門診特殊疾病管理病種，治療該類疾病的門診醫療費用，符合醫?；鹬Ц斗秶牟糠?/span>，年度支付限額內按70%報銷。申辦了第二類門診特殊疾病管理病種，治療該類疾病的門診醫療費用，符合醫?；鹬Ц斗秶牟糠?/span>，按住院醫療費用報銷規定支付。此項政策不影響門診特殊疾病醫療費用報銷。